DERELİ BELEDİYE BAŞKANLIĞI
(İmar ve Şehircilik Müdürlüğüne)

Dereli İlçesi,  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mahallesi,   . . . . . . . . . . . . . Pafta,  . . . . . . . . . . . . Ada,  . . . . . . . . . Parsel numaralı taşınmazımın  imar durumu hazırlanıp tarafıma verilmesi hususunu arz ederim.

ADRES:   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  ……. / ……. / 20..…
           İsim-İmza 
İsim – İmza

EK:	
1-	Güncel tapu kaydı.
2-	Aplikasyon Krokisi.
3-	Kimlik fotokopisi.
4-	Muvafakatname.